Javascript està actualment desactivat al vostre navegador.Quan javascript està desactivat, algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran.
Registreu les vostres dades específiques i medicaments específics d'interès, i relacionarem la informació que proporcioneu amb els articles de la nostra àmplia base de dades i us enviarem una còpia en PDF per correu electrònic de manera oportuna.
Zhao Heng, 1,* Zhang Lidan, 2,* Liu Lifang, 1 Li Chunqing, 3 Song Weili, 3 Peng Yongyang, 1 Zhang Yunliang, 1 Li Dan 41 Laboratori d'endocrinologia, primer hospital central de Baoding, Baoding, província de Hebei, 071000;2 Primer Departament de Medicina Nuclear de Baoding, Hospital Central, Baoding, Hebei 071000;3 Departament ambulatori del primer hospital central de Baoding, Baoding, província de Hebei, 071000;4 Departament d'Oftalmologia, Hospital Afiliat de la Universitat de Hebei, Baoding, Hebei, 071000 *Aquests autors han contribuït per igual a aquest treball.Autor corresponent: Li Dan, Departament d'Oftalmologia, Hospital Universitari de Hebei, Baoding, Hebei, 071000 Tel. +86 189 31251885 Fax +86 031 25981539 Correu electrònic [correu electrònic protegit] Laboratori d'endocrinologia de Zhang Yunliang, Hospital central de Baoding, Província de Baoding First Hebei0701 República de la Xina Tel +86 151620373737373737375axe Correu electrònic protegit ] Objectiu: Aquest estudi pretén descriure els nivells d'hemoglobina glicosilada (HbA1c), D-dímer (DD) i fibrinogen (FIB) en diferents tipus de retinopatia diabètica (DR).Mètode: es van seleccionar un total de 61 pacients diabètics, que van rebre tractament al nostre departament des del novembre del 2017 fins al maig del 2019.Segons els resultats de la fotografia de fons no midriàtic i l'angiografia de fons, els pacients es van dividir en tres grups, a saber, el grup no DR (NDR) (n = 23), el grup DR no proliferatiu (NPDR) (n = 17) i el grup proliferatiu. Grup DR (PDR) (n=21).També inclou un grup control de 20 persones que van donar negatiu a la prova de diabetis.Mesureu i compareu els nivells d'HbA1c, DD i FIB respectivament.Resultats: Els valors mitjans d'HbA1c van ser del 6,8% (5,2%, 7,7%), 7,4% (5,8%, 9,0%) i 8,5% (6,3%), 9,7%) en els grups NDR, NPDR i PDR, respectivament .El valor de control va ser del 4,9% (4,1%, 5,8%).Aquests resultats indiquen que hi ha diferències estadístiques significatives entre els grups.Als grups NDR, NPDR i PDR, els valors mitjans de DD van ser de 0,39 ± 0,21 mg/L, 1,06 ± 0,54 mg/L i 1,39 ± 0,59 mg/L, respectivament.El resultat del grup control va ser de 0,36 ± 0,17 mg/L.Els valors del grup NPDR i del grup PDR van ser significativament més alts que els del grup NDR i el grup control, i el valor del grup PDR va ser significativament més alt que el del grup NPDR, cosa que indica que la diferència entre els grups era significativa. (P<0,001).Els valors mitjans de FIB als grups NDR, NPDR i PDR van ser de 3,07 ± 0,42 g/L, 4,38 ± 0,54 g/L i 4,46 ± 1,09 g/L, respectivament.El resultat del grup control va ser de 2,97 ± 0,67 g/L.La diferència entre els grups va ser estadísticament significativa (P <0,05).Conclusió: els nivells de sang HbA1c, DD i FIB en el grup PDR van ser significativament més alts que els del grup NPDR.Paraules clau: hemoglobina glicosilada, HbA1c, dímer D, DD, fibrinogen, FIB, retinopatia diabètica, DR, microangiopatia
La diabetis mellitus (DM) s'ha convertit en una malaltia múltiple en els últims anys, i les seves complicacions poden provocar múltiples malalties del sistema, entre les quals la microangiopatia és la principal causa de mort en pacients diabètics.1 L'hemoglobina glicada (HbA1c) és el principal marcador del control de la glucosa en sang, que reflecteix principalment el nivell mitjà de glucosa en sang dels pacients durant els dos o tres primers mesos, i s'ha convertit en l'estàndard d'or reconegut internacionalment per al control a llarg termini de la glucosa en sang de la diabetis. .A la prova de funció de coagulació, el dímer D (DD) pot reflectir específicament la hiperfibrinòlisi secundària i la hipercoagulabilitat del cos, com a indicador sensible de la trombosi.La concentració de fibrinogen (FIB) pot indicar l'estat pretrombòtic del cos.Els estudis existents han demostrat que el seguiment de la funció de coagulació i l'HbA1c dels pacients amb DM té un paper important a l'hora de jutjar la progressió de les complicacions de la malaltia, 2,3 especialment la microangiopatia.4 La retinopatia diabètica (RD) és una de les complicacions microvasculars més freqüents i una de les principals causes de ceguesa diabètica.Els avantatges dels tres tipus d'exàmens anteriors són que són senzills d'operar i són molt populars en entorns clínics.Aquest estudi observa els valors d'HbA1c, DD i FIB de pacients amb diferents graus de DR i els compara amb els resultats de pacients amb DM no DR i examinadors físics no DM, per tal d'explorar la importància de HbA1c, DD. i FIB.Les proves FIB s'utilitzen per controlar l'aparició i el desenvolupament de DR.
Aquest estudi va seleccionar 61 pacients diabètics (122 ulls) que van ser tractats al servei ambulatori del Primer Hospital Central de Baoding des de novembre de 2017 fins a maig de 2019. Els criteris d'inclusió dels pacients són: Pacients amb diabetis diagnosticats d'acord amb les "Directrius per a la prevenció i el tractament del tipus". 2 Diabetes in China (2017)”, i s'exclouen els subjectes d'examen físic saludable per a la diabetis.Els criteris d'exclusió són els següents: (1) pacients embarassades;(2) pacients amb prediabetis;(3) pacients menors de 14 anys;(4) hi ha efectes especials dels fàrmacs, com ara l'aplicació recent de glucocorticoides.Segons els seus resultats de fotografia de fons no midriàtic i angiografia de fons de fluoresceïna, els participants es van dividir en els tres grups següents: El grup no DR (NDR) incloïa 23 pacients (46 ulls), 11 homes, 12 dones i 43 anys. 76 anys.Anys, edat mitjana 61,78±6,28 anys;grup DR no proliferatiu (NPDR), 17 casos (34 ulls), 10 homes i 7 dones, 47-70 anys, edat mitjana 60,89±4,27 anys;RD proliferativa ( Hi va haver 21 casos (42 ulls) al grup PDR, inclosos 9 homes i 12 dones, de 51 a 73 anys, amb una edat mitjana de 62,24±7,91 anys. Un total de 20 persones (40 ulls) en el El grup control va ser negatiu per a la diabetis, incloent 8 homes i 12 dones, d'entre 50 i 75 anys, amb una edat mitjana de 64,54 ± 3,11 anys. Tots els pacients no tenien cap malaltia macrovascular complicada com la malaltia coronària i l'infart cerebral, i traumatisme recent. Es van excloure cirurgies, infeccions, tumors malignes o altres malalties orgàniques generals.Tots els participants van proporcionar el consentiment informat per escrit per ser inclosos a l'estudi.
Els pacients amb DR compleixen els criteris de diagnòstic emesos per la Divisió d'Oftalmologia de la Branca d'Oftalmologia i l'Associació Mèdica Xinesa.5 Hem utilitzat una càmera de fons no midriàtica (Canon CR-2, Tòquio, Japó) per gravar el pol posterior del fons del pacient.I va fer una foto de fons de 30°–45°.Un oftalmòleg ben format va proporcionar un informe de diagnòstic escrit basat en les imatges.En el cas de la DR, utilitzeu Heidelberg Retinal Angiography-2 (HRA-2) (Heidelberg Engineering Company, Alemanya) per a l'angiografia del fons d'ull i utilitzeu l'angiografia amb fluoresceïna (FA) de l'estudi de retinopatia diabètica de tractament precoç de set camps (ETDRS) per confirmar NPDR o PDR.Segons si els participants mostraven neovascularització de la retina, els participants es van dividir en grups NPDR i PDR.Els pacients amb diabetis no DR van ser etiquetats com a grup NDR;Els pacients que van resultar negatius per a la diabetis es van considerar com a grup control.
Al matí, es van recollir 1,8 ml de sang venosa en dejú i es van col·locar en un tub d'anticoagulació.Després de 2 hores, centrifugar durant 20 minuts per detectar el nivell d'HbA1c.
Al matí, es van recollir 1,8 ml de sang venosa en dejuni, es van injectar en un tub d'anticoagulació i es van centrifugar durant 10 min.A continuació, el sobrenedant es va utilitzar per a la detecció de DD i FIB.
La detecció d'HbA1c es realitza mitjançant l'analitzador bioquímic automàtic Beckman AU5821 i els seus reactius de suport.Valor de tall de diabetis> 6,20%, el valor normal és de 3,00% ~ 6,20%.
Les proves DD i FIB es van realitzar mitjançant l'analitzador automàtic de coagulació STA Compact Max® (Stago, França) i els seus reactius de suport.Els valors de referència positius són DD> 0,5 mg/L i FIB> 4 g/L, mentre que els valors normals són DD ≤ 0,5 mg/L i FIB 2-4 g/L.
El programa de programari SPSS Statistics (v.11.5) s'utilitza per processar els resultats;les dades s'expressen com a mitjana ± desviació estàndard (±s).D'acord amb la prova de normalitat, les dades anteriors s'ajusten a la distribució normal.Es va realitzar una anàlisi unidireccional de la variància en els quatre grups d'HbA1c, DD i FIB.A més, es van comparar encara més els nivells estadísticament significatius de DD i FIB;P <0,05 indica que la diferència és estadísticament significativa.
Les edats dels subjectes del grup NDR, grup NPDR, grup PDR i grup control eren de 61,78±6,28, 60,89±4,27, 62,24±7,91 i 64,54±3,11 anys, respectivament.L'edat es va distribuir normalment després de la prova de distribució normal.L'anàlisi unidireccional de la variància va mostrar que la diferència no era estadísticament significativa (P = 0,157) (Taula 1).
Taula 1 Comparació de les característiques clíniques i oftalmològiques de referència entre el grup control i els grups NDR, NPDR i PDR
La mitjana d'HbA1c del grup NDR, grup NPDR, grup PDR i grup control va ser del 6,58±0,95%, 7,45±1,21%, 8,04±1,81% i 4,53±0,41%, respectivament.L'HbA1c d'aquests quatre grups es distribueix normalment i es prova per la distribució normal.Utilitzant l'anàlisi unidireccional de la variància, la diferència va ser estadísticament significativa (P <0, 001) (Taula 2).Les comparacions posteriors entre els quatre grups van mostrar diferències significatives entre els grups (P <0, 05) (Taula 3).
Els valors mitjans de DD al grup NDR, grup NPDR, grup PDR i grup control van ser de 0,39 ± 0,21 mg/L, 1,06 ± 0,54 mg/L, 1,39 ± 0,59 mg/L i 0,36 ± 0,17 mg/L, respectivament.Tots els DD es distribueixen normalment i es comprova per una distribució normal.Utilitzant l'anàlisi unidireccional de la variància, la diferència va ser estadísticament significativa (P <0, 001) (Taula 2).Mitjançant una comparació addicional dels quatre grups, els resultats mostren que els valors del grup NPDR i el grup PDR són significativament més alts que el grup NDR i el grup control, i el valor del grup PDR és significativament més alt que el grup NPDR , cosa que indica que la diferència entre els grups és significativa (P<0,05).Tanmateix, la diferència entre el grup NDR i el grup control no va ser estadísticament significativa (P>0, 05) (Taula 3).
La FIB mitjana del grup NDR, grup NPDR, grup PDR i grup control va ser de 3,07±0,42 g/L, 4,38±0,54 g/L, 4,46±1,09 g/L i 2,97±0,67 g/L, respectivament.El FIB d'aquests quatre grups mostra una distribució normal amb una prova de distribució normal.Utilitzant l'anàlisi unidireccional de la variància, la diferència va ser estadísticament significativa (P <0, 001) (Taula 2).Una comparació addicional entre els quatre grups va mostrar que els valors del grup NPDR i el grup PDR eren significativament més alts que els del grup NDR i el grup control, cosa que indica que les diferències entre els grups eren significatives (P<0,05).Tanmateix, no hi va haver cap diferència significativa entre el grup NPDR i el grup PDR, i el NDR i el grup control (P>0, 05) (taula 3).
En els últims anys, la incidència de la diabetis ha augmentat any rere any, i la incidència de la RD també ha augmentat.La RD és actualment la causa més freqüent de ceguesa.6 Les fluctuacions greus de la glucosa (BG)/sucre en sang poden provocar un estat d'hipercoagulació de la sang, donant lloc a una sèrie de complicacions vasculars.7 Per tant, per controlar el nivell de glucosa i l'estat de coagulació dels pacients diabètics amb el desenvolupament de la DR, els investigadors de la Xina i d'altres llocs estan molt interessats.
Quan l'hemoglobina dels glòbuls vermells es combina amb el sucre en sang, es produeix hemoglobina glicosilada, que normalment reflecteix el control del sucre en sang del pacient durant les primeres 8-12 setmanes.La producció d'HbA1c és lenta, però un cop finalitzada, no es descompon fàcilment;per tant, la seva presència ajuda a controlar la glucosa en sang de la diabetis.8 La hiperglucèmia a llarg termini pot provocar canvis vasculars irreversibles, però la HbAlc segueix sent un bon indicador dels nivells de glucosa en sang en pacients diabètics.9 El nivell d'HbAlc no només reflecteix el contingut de sucre en sang, sinó que també està estretament relacionat amb el nivell de sucre en sang.Es relaciona amb complicacions de la diabetis com la malaltia microvascular i la malaltia macrovascular.10 En aquest estudi, es va comparar l'HbAlc de pacients amb diferents tipus de RD.Els resultats van mostrar que els valors del grup NPDR i el grup PDR eren significativament més alts que els del grup NDR i el grup control, i el valor del grup PDR era significativament superior al del grup NPDR.Estudis recents han demostrat que quan els nivells d'HbA1c continuen augmentant, afecta la capacitat de l'hemoglobina d'unir-se i transportar oxigen, afectant així la funció de la retina.11 L'augment dels nivells d'HbA1c s'associa amb un augment del risc de complicacions diabètics, 12 i la disminució dels nivells d'HbA1c pot reduir el risc de DR.13 An et al.14 van trobar que el nivell d'HbA1c dels pacients amb DR era significativament superior al dels pacients amb NDR.En pacients amb RD, especialment pacients amb PDR, els nivells de BG i HbA1c són relativament alts i, a mesura que augmenten els nivells de BG i HbA1c, augmenta el grau de deteriorament visual dels pacients.15 La investigació anterior és coherent amb els nostres resultats.No obstant això, els nivells d'HbA1c es veuen afectats per factors com l'anèmia, l'esperança de vida de l'hemoglobina, l'edat, l'embaràs, la raça, etc., i no poden reflectir els canvis ràpids de la glucosa en sang en un període curt de temps i té un "efecte retard".Per tant, alguns estudiosos creuen que el seu valor de referència té limitacions.16
Les característiques patològiques de la DR són la neovascularització retiniana i el dany de la barrera hemato-retiniana;tanmateix, el mecanisme de com la diabetis provoca l'aparició de la RD és complicat.Actualment es creu que el dany funcional del múscul llis i les cèl·lules endotelials i la funció fibrinolítica anormal dels capil·lars de la retina són les dues causes patològiques bàsiques dels pacients amb retinopatia diabètica.17 El canvi de la funció de coagulació pot ser un indicador important per jutjar la retinopatia.La progressió de la microangiopatia diabètica.Al mateix temps, la DD és un producte de degradació específic de l'enzim fibrinolític a la fibrina reticulada, que pot determinar de manera ràpida, senzilla i rendible la concentració de DD al plasma.A partir d'aquests i altres avantatges, normalment es realitzen proves de DD.Aquest estudi va trobar que el grup NPDR i el grup PDR eren significativament més alts que el grup NDR i el grup control comparant el valor mitjà de DD, i el grup PDR era significativament més alt que el grup NPDR.Un altre estudi xinès demostra que la funció de coagulació dels pacients diabètics no canviarà inicialment;tanmateix, si el pacient té una malaltia microvascular, la funció de coagulació canviarà significativament.4 A mesura que augmenta el grau de degradació de DR, el nivell de DD augmenta gradualment i assoleix un màxim en pacients amb PDR.18 Aquesta troballa és coherent amb els resultats de l'estudi actual.
El fibrinogen és un indicador de l'estat d'hipercoagulació i una disminució de l'activitat fibrinolítica, i el seu augment del nivell afectarà greument la coagulació de la sang i l'hemorheologia.És una substància precursora de la trombosi i la FIB a la sang dels pacients diabètics és una base important per a la formació de l'estat d'hipercoagulació en el plasma diabètic.La comparació dels valors mitjans de FIB en aquest estudi mostra que els valors dels grups NPDR i PDR són significativament superiors als valors dels grups NDR i control.Un altre estudi va trobar que el nivell de FIB dels pacients amb DR és molt més alt que el dels pacients amb NDR, cosa que indica que l'augment del nivell de FIB té un cert efecte sobre l'aparició i el desenvolupament de la DR i pot accelerar el seu progrés;tanmateix, els mecanismes específics implicats en aquest procés encara no estan complets.clar.19,20
Els resultats anteriors són coherents amb aquest estudi.A més, estudis relacionats han demostrat que la detecció combinada de DD i FIB pot controlar i observar canvis en l'estat d'hipercoagulació i l'hemorheologia del cos, la qual cosa afavoreix el diagnòstic, el tractament i el pronòstic precoç de la diabetis tipus 2 amb diabetis.Microangiopatia 21
Cal tenir en compte que hi ha diverses limitacions en la investigació actual que poden afectar els resultats.Com que es tracta d'un estudi interdisciplinari, el nombre de pacients que estan disposats a sotmetre's tant a anàlisis d'oftalmologia com de sang durant el període d'estudi és limitat.A més, alguns pacients que requereixen angiografia amb fluoresceïna de fons de fons han de controlar la seva pressió arterial i han de tenir antecedents d'al·lèrgies abans de l'examen.La negativa a comprovar més va provocar la pèrdua de participants.Per tant, la mida de la mostra és petita.Continuarem ampliant la mida de la mostra d'observació en estudis futurs.A més, els exàmens oculars només es realitzen com a grups qualitatius;no es fan exàmens quantitatius addicionals, com ara mesures de tomografia de coherència òptica del gruix macular o proves de visió.Finalment, aquest estudi representa una observació transversal i no pot reflectir canvis en el procés de la malaltia;estudis futurs requereixen més observacions dinàmiques.
En resum, hi ha diferències significatives en els nivells sanguinis d'HbA1c, DD i FIB en pacients amb diferents graus de DM.Els nivells sanguinis dels grups NPDR i PDR eren significativament més alts que els grups NDR i euglucèmics.Per tant, en el diagnòstic i tractament de pacients diabètics, la detecció combinada d'HbA1c, DD i FIB pot augmentar la taxa de detecció de dany microvascular precoç en pacients diabètics, facilitar l'avaluació del risc de complicacions microvasculars i ajudar al diagnòstic precoç de la diabetis. amb retinopatia.
Aquest estudi va ser aprovat pel Comitè d'Ètica de l'Hospital Afiliat de la Universitat de Hebei (número d'aprovació: 2019063) i es va dur a terme d'acord amb la Declaració d'Hèlsinki.Es va obtenir el consentiment informat per escrit de tots els participants.
1. Aryan Z, Ghajar A, Faghihi-kashani S, etc. La proteïna C reactiva d'alta sensibilitat inicial pot predir complicacions macrovasculars i microvasculars de la diabetis tipus 2: un estudi basat en la població.Metadades d'Ann Nutr.2018;72(4):287–295.doi:10.1159/000488537
2. Dikshit S. Productes de degradació del fibrinogen i periodontitis: desxifrar la connexió.J Investigació diagnòstica clínica.2015;9(12): ZCl0-12.
3. Matuleviciene-Anangen V, Rosengren A, Svensson AM, etc. Control de la glucosa i risc excessiu d'esdeveniments coronaris importants en pacients amb diabetis tipus 1.cor.2017;103(21):1687-1695.
4. Zhang Jie, Shuxia H. El valor de l'hemoglobina glicosilada i el seguiment de la coagulació per determinar la progressió de la diabetis.J Ningxia Medical University 2016;38(11):1333–1335.
5. Grup d'Oftalmologia de l'Associació Mèdica Xinesa.Directrius clíniques per al tractament de la retinopatia diabètica a la Xina (2014) [J].Diari xinès de Yankee.2014;50(11):851-865.
6. Ogurtsova K, Da RFJ, Huang Y, etc. IDF Diabetes Atlas: estimacions globals de la prevalença de la diabetis el 2015 i el 2040. Recerca i pràctica clínica de la diabetis.2017;128:40-50.
7. Liu Min, Ao Li, Hu X, etc. La influència de la fluctuació de la glucosa en sang, el nivell de pèptid C i els factors de risc convencionals sobre el gruix de l'íntima-mitjana de l'artèria caròtida en pacients amb diabetis tipus Han xinesos 2 [J].Eur J Med Res.2019;24(1):13.
8. Solidificació Erem C, Hacihasanoglu A, Celik S, etc.Realliberament i paràmetres fibrinolítics en pacients diabètics tipus 2 amb i sense complicacions vasculars diabètics.El príncep de la pràctica de la medicina.2005;14(1):22-30.
9. Catalani E, Cervia D. Retinopatia diabètica: homeòstasi de cèl·lules ganglionars de la retina.Recursos de regeneració nerviosa.2020;15(7): 1253–1254.
10. Wang SY, Andrews CA, Herman WH, etc. Incidència i factors de risc de la retinopatia diabètica en adolescents amb diabetis tipus 1 o tipus 2 als Estats Units.oftalmologia.2017;124(4):424–430.
11. Jorgensen CM, Hardarson SH, Bek T. La saturació d'oxigen dels vasos sanguinis de la retina en pacients diabètics depèn de la gravetat i el tipus de retinopatia que amenaça la visió.Notícies d'Oftalmologia.2014;92(1):34-39.
12. Lind M, Pivodic A, Svensson AM, etc. El nivell de HbA1c com a factor de risc de retinopatia i nefropatia en nens i adults amb diabetis tipus 1: un estudi de cohort basat en la població sueca.BMJ.2019;366:l4894.
13. Calderón GD, Juarez OH, Hernández GE, etc. Estrès oxidatiu i retinopatia diabètica: desenvolupament i tractament.ull.2017;10(47): 963–967.
14. Jingsi A, Lu L, An G, et al.Factors de risc de retinopatia diabètica amb peu diabètic.Revista Xinesa de Gerontologia.2019;8(39):3916–3920.
15. Wang Y, Cui Li, Song Y. Nivells de glucosa en sang i hemoglobina glicosilada en pacients amb retinopatia diabètica i la seva correlació amb el grau de discapacitat visual.J PLA Med.2019;31(12):73-76.
16. Yazdanpanah S, Rabiee M, Tahriri M, etc. Avaluació de l'albúmina glicada (GA) i la relació GA/HbA1c per al diagnòstic de la diabetis i el control de la glucosa en sang: una revisió exhaustiva.Crit Rev Clin Lab Sci.2017;54(4):219-232.
17. Sorrentino FS, Matteini S, Bonifazzi C, Sebastiani A, Parmeggiani F. Retinopatia diabètica i sistema d'endotelina: microangiopatia i disfunció endotelial.Ull (Londres).2018;32(7):1157–1163.
18. Yang A, Zheng H, Liu H. Canvis en els nivells plasmàtics de PAI-1 i D-dímer en pacients amb retinopatia diabètica i la seva importància.Shandong Yi Yao.2011;51(38):89-90.
19. Fu G, Xu B, Hou J, Zhang M. Anàlisi de la funció de coagulació en pacients amb diabetis tipus 2 i retinopatia.Medicina de laboratori clínica.2015;7: 885-887.
20. Tomic M, Ljubic S, Kastelan S, etc. Inflamació, trastorns hemostàtics i obesitat: poden estar relacionats amb la patogènesi de la retinopatia diabètica diabètica tipus 2.Inflamació mediadora.2013;2013: 818671.
21. Hua L, Sijiang L, Feng Z, Shuxin Y. Aplicació de la detecció combinada d'hemoglobina glicosilada A1c, dímer D i fibrinogen en el diagnòstic de microangiopatia en pacients amb diabetis tipus 2.Int J Lab Med.2013;34(11):1382–1383.
Aquest treball està publicat i autoritzat per Dove Medical Press Limited.Els termes complets d'aquesta llicència estan disponibles a https://www.dovepress.com/terms.php i inclouen la llicència Creative Commons Reconeixement-No comercial (no adaptada, v3.0).En accedir a l'obra, acceptes les condicions.Es permet l'ús de l'obra amb finalitats no comercials sense cap permís addicional de Dove Medical Press Limited, sempre que l'obra tingui una atribució adequada.Per obtenir permís per utilitzar aquesta obra amb finalitats comercials, consulteu els paràgrafs 4.2 i 5 dels nostres termes.
Contacta amb nosaltres• Política de privadesa• Associacions i socis• Testimonis• Termes i condicions• Recomana aquest lloc• Pujar
© Copyright 2021 • Dove Press Ltd • Desenvolupament de programari de maffey.com • Disseny web d'adhesió
Les opinions expressades en tots els articles publicats aquí són les d'autors específics i no reflecteixen necessàriament les opinions de Dove Medical Press Ltd o de cap dels seus empleats.
Dove Medical Press forma part de Taylor & Francis Group, el departament de publicació acadèmica d'Informa PLC.Copyright 2017 Informa PLC.tots els drets reservats.Aquest lloc web és propietat i està gestionat per Informa PLC ("Informa"), i la seva adreça social és 5 Howick Place, Londres SW1P 1WG.Registrat a Anglaterra i Gal·les.Número 3099067. Grup d'IVA del Regne Unit: GB 365 4626 36
Hora de publicació: 21-juny-2021